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编者按:

翼状胬肉是一种炎症性、增生性、侵入性眼部疾患,发病率较高,临床需通过手术切除翼状胬肉进行治疗,胬肉手术也是眼科临床上非常常见、基础而又十分重要的手术方式,在北京举行的CCCRS上,医院的史伟云教授就和与会同道分享了他对翼状胬肉手术的临床感悟,我们一起来学习一下。

一分钟了解翼状胬肉

翼状胬肉(pterygium)是局部球结膜及其下纤维血管组织呈三角形膜样增生而侵犯角膜的一种慢性眼表疾病,因形状似昆虫翅膀而得名。目前翼状胬肉具体病因不明,可能与紫外线照射、烟尘有关,局部角膜缘干细胞受损,失去屏障作用可能是发病基础,也有可能与I型超敏反应有关。

翼状胬肉多为双眼发病,以鼻侧多见,约占80%-90%,表现为睑裂区肥厚的球结膜及其下纤维血管组织呈三角形向角膜侵入。

也有部分翼状胬肉表现为双侧发病。

解剖学新发现:

只有胬肉头部与角膜浅部相连!

在翼状胬肉的头部,一些成纤维细胞束穿透角膜上皮基底层到达Bowman层,成纤维细胞在角膜上形成一个灰白带,像胬肉头部的一顶帽子,这是纤维血管侵入角膜的一条通路。随着胬肉头部组织的增生和向角膜中央推进,最终使胬肉头部处的Bowman变性、损伤,头部牢固与角膜前基质层粘连。史伟云教授提出,翼状胬肉并非和角膜以及巩膜组织紧密相连,事实上只有头部与角膜浅层相连,这种解剖结构提示我们在手术中应避免对角膜以及巩膜组织造成损伤。

治疗翼状胬肉的唯一方法是手术!

目前来说没有有效的药物,手术是治疗胬肉的唯一手段,手术的原则是争取低的复发率,少的并发症以及取得好的疗效和美容效果。

术前准备与检查要耐心

术前要尽可能确定经常眼红、眼痒、热灼感等是否与胬肉有关

要排除睑缘炎、干眼症、过敏性结膜炎等眼病,否则病人在接受胬肉切除术后有些症状仍存在

术前一定要告知患者术后的并发症,疤痕及复发问题

术前的检查主要有SchirmerTest和BUT(有干眼的患者术后很容易造成胬肉的复发),角膜曲率,手术前后视力,有条件做眼前段OCT判断假性胬肉或复发性胬肉与下方角膜的关系。

手术方式选择与思考

手术切除前要考虑的一些手术问题,包括:胬肉切除的范围(原则上翼状变性的组织要切除五分之四,但并非切除的越小越好),手术从头部切除还是根部切除,能否彻底清除根部增生组织,巩膜暴露的范围及大小,采用结膜移植还是羊膜移植。目前比较常用的手术方式为翼状胬肉切除角膜缘干细胞和球结膜移植。

翼状胬肉与角膜粘连处:宜撕不宜割!

史伟云教授提出手术过程中,要注意避免用锋利的刀割掉头部与角膜粘连处,尽量采用钝性撕离的方法,减少对角膜的损伤。临床上采用较多的是上方球结膜移植,史伟云教授慷慨分享了他的手术心得:采用点滴麻醉剂的方式防止注射麻醉剂引起的肿胀对手术造成困难;注意角膜缘与穹窿部不要混淆;将移植片的角膜缘平行地对准移植处的角膜缘;缝合过程中,角膜缘对合及远端近穹窿部要注意,尽量使移植片平伏的贴在巩膜面上,防止植片皱褶造成的术后胬肉复发以及术后的积液积血。

术后处理

术后常规使用角膜接触镜,第二天滴用糖皮质激素类眼药水,2-3周后可停药,使用非甾体抗炎药物:普拉洛芬或普罗纳克,预防性抗生素应用3天,一般7-9天后拆线。

      后记

胬肉手术相对较为简单,但就在这简单中也蕴含了许多需要注意以及思考的问题。并非手术方法的简单就意味着好的术后效果,作为临床大夫必须积极思考手术中的问题,不断总结,造福眼病患者。



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